Avaliação de Risco em Violência Doméstica e Familiar contra
a Mulher, travesti ou transexual feminino!
Este formulário contém perguntas
sobre a situação de violência nos relacionamentos afetivos:
Quanto tempo de relacionamento e o tipo de relação? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Você se separou recentemente do(a) agressor(a), tentou ou tem
intenção de se separar?
Especifique: Separou □ Tentou □ Manifestou
intenção □ ( )Sim (
)Não ( )Não
sabe ( ) Não se aplica
A violência vem aumentando de gravidade e/ou de frequência no
último mês? ( )Sim (
)Não ( )Não
sabe ( ) Não se aplica
Você está em tratamento médico, por consequência das
violências que está sofrendo?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Que tipo de medicação você está tomando?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Você está grávida ou teve bebê nos últimos 18 meses?
( )Sim (
)Não ( )Não
sabe ( ) Não se aplica
Você tem filhos(as) com o(a) agressor(a)? Caso não tenham
filhos em comum, o registro não se aplica.
Você tem filhos de ouro relacionamento ? Quantos?____________________________________________
( )Sim ( )Não ( )Não sabe ( ) Não se aplica
Em caso afirmativo, estão vivendo algum conflito com relação
à guarda dos filhos, visitas ou pagamento de pensão pelo agressor?
( )Sim (
)Não ( )Não
sabe ( ) Não se aplica
O(A) agressor(a) persegue você, demonstra ciúme excessivo, tenta
controlar sua vida e as coisas que você faz (aonde você vai, com quem conversa,
o tipo de roupa que usa, etc.)?
( )Sim (
)Não ( )Não
sabe ( ) Não se aplica
O(A) agressor(a) também é violento com outras pessoas (familiares,
amigos, colegas etc.)?
Especifique: Crianças □ Outros familiares □ Outras pessoas □
( )Sim (
)Não ( )Não
sabe ( ) Não se aplica
A você possui algum animal doméstico? (Caso não tenha animal
doméstico, o registro não se aplica.) Em caso afirmativo, o(a) agressor(a)
maltrata ou agride o animal? ( )Sim (
)Não ( )Não
sabe ( ) Não se aplica
O(A) agressor(a) já a agrediu fisicamente outras vezes?
( )Sim (
)Não ( )Não
sabe ( ) Não se aplica
Alguma vez o(a) agressor(a) tentou estrangular, sufocar ou
afogar você?
( )Sim (
)Não ( )Não
sabe ( ) Não se aplica
O(A) agressor(a) já fez ameaças de morte ou tentou matar você?
( )Sim (
)Não ( )Não
sabe ( ) Não se aplica
O(A) agressor(a) já usou, ameaçou usar arma de fogo contra você
ou tem fácil acesso a uma arma?
Especifique: Usou □ Ameaçou usar □ Tem fácil acesso □
( )Sim (
)Não ( )Não
sabe ( ) Não se aplica
O(A) agressor(a) já a ameaçou ou feriu com outro tipo de arma
ou instrumento?
( )Sim (
)Não ( )Não
sabe ( ) Não se aplica
Você necessitou de atendimento médico e/ou internação após
algumas dessas agressões?
Especifique: Atendimento médico □ Internação □
( )Sim (
)Não ( )Não
sabe ( ) Não se aplica
Drogadição
O(A) agressor(a) é usuário de drogas e/ou bebidas alcoólicas ?
( )Sim (
)Não ( )Não
sabe ( ) Não se aplica
O(A) agressor(a) faz
uso de medicação controlada para alguma doença mental/psiquiátrica?
( )Sim (
)Não ( )Não
sabe ( ) Não se aplica
Medida Protetiva
A você já teve ou tem medida protetiva de urgência?
( )Sim (
)Não ( )Não
sabe ( ) Não se aplica
(Caso não tenha tido medidas protetivas de urgência antes, o
registro não se aplica.)
O(A) agressor(a) já descumpriu medida protetiva de
afastamento ou proibição de contato com você?
( )Sim (
)Não ( )Não
sabe ( ) Não se aplica
Ameaças, estupro,
constrangimento ilegal;
O(A) agressor(a) divulgou imagens intimas nas redes sociais ?
( )Sim (
)Não ( )Não
sabe ( ) Não se aplica
O(A) agressor(a) já ameaçou ou tentou se matar alguma vez?
( )Sim (
)Não ( )Não
sabe ( ) Não se aplica
O(A) agressor(a) já obrigou você a ter relações sexuais
contra a sua vontade?
( )Sim (
)Não ( )Não
sabe ( ) Não se aplica
O(A) agressor(a) está com dificuldades financeiras, está
desempregado ou tem dificuldade de se manter no emprego?
( )Sim (
)Não ( )Não
sabe ( ) Não se aplica
Violência Financeira
O(A) agressor(a) já obrigou você a assinar algum papel em
branco ou cheque contra a sua vontade? ( )Sim (
)Não ( )Não
sabe ( ) Não se aplica
O(A) agressor(a) já obrigou você compartilhar seu salário
contra a sua vontade?
( )Sim (
)Não ( )Não
sabe ( ) Não se aplica
O(A) agressor(a) já obrigou você a dar dinheiro contra a sua
vontade?
( )Sim (
)Não ( )Não
sabe ( ) Não se aplica
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